Formulare NAPKON - Meldung zur Aktivierung eines Studienzentrums Füllen Sie das vorliegende Formular aus, wenn ein positives Ethikvotum für ein Studienzentrum vorliegt und die IT- technischen Voraussetzungen für den Rekrutierungsstart geschaffen werden können. AUSWAHL IHRES ZENTRUMSProjekt*Netzwerk-UniversitätsmedizinStudien*Erste AuswahlBitte wählen Sie die NAPKON - Plattform*SÜPHAPPOPAngaben des zu aktivierenden StudienzentrumsLokale*r Studienleiter*inAnredeFrauHerrTitleVorname*Nachname*Einrichtung*Der Name der Einrichtung ist maßgeblich entscheidend, da dieser automatisch in die Nutzerregistrierung überführt wird.Strasse*Hausnummer*PLZ*Ort*Positives Ethikvotum liegt vor*janeinOperativer Kontakt im zu aktiviernden StudienzentrumDer operative Kontakt ist die Person, die die Nutzeranträge genehmigt. Dieser Kontakt ist die erste Anlaufstelle für sämtliche zentrumspezifische Fragen (Ethikvotum, IC-Prüfberichte).Ohne TitelEin AnsprechpartnerZwei AnsprechpartnerAnredeFrauHerrTitelVorname*Nachname*E-Mail* Telefon*Hinterlegen Sie bitte Ihre Telefonnummer für eventuelle Rückfragen. Geben Sie bitte Ihre Telefonnummer mit Vorwahl ein. AnredeFrauHerrTitelVorname*Nachname*E-Mail* Telefon*Hinterlegen Sie bitte Ihre Telefonnummer für eventuelle Rückfragen. Geben Sie bitte Ihre Telefonnummer mit Vorwahl ein.DatenschutzhinweisEinwilligung*Wir messen dem Datenschutz große Bedeutung bei. Die Erhebung und Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten geschieht unter Beachtung der geltenden datenschutzrechtlichen Vorschriften, insbesondere der EU-Datenschutzgrundverordnung (DSGVO), in dem für die Durchführung des Projektes/der Studie notwendigen Umfang. Nähere Informationen zu unseren Datenschutzbestimmungen finden Sie auf DZHK.de unter dem Menüpunkt „Impressum und Datenschutz“. Hiermit bestätigen Sie, dass Sie mit der Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten unter den o.g. Prämissen einverstanden sind. Ich habe den Datenschutzhinweis gelesen und bestätige, dass ich mit der Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten unter den o.g. Prämissen einverstanden bin. * Bestätigung der Aktivierung durch die zentrale Studienleitung bzw. StellvertretungDEFAULT VorgabeAnredeTitleVornameNachnameE-Mail-AdresseSÜPStudienleiterAnredeTitleVornameNachnameE-Mail-AdresseStellvertreterAnredeTitleVornameNachnameE-Mail-AdresseAnredeTitleVornameNachnameE-Mail-AdresseAnredeTitleVornameNachnameE-Mail-AdresseAnredeTitleVornameNachnameE-Mail-AdresseHAPStudienleiterAnredeTitleVornameNachnameE-Mail-AdresseStellvertreterAnredeTitleVornameNachnameE-Mail-AdresseAnredeTitleVornameNachnameE-Mail-AdressePOPStudienleiterAnredeTitleVornameNachnameE-Mail-AdresseStellvertreterAnredeTitleVornameNachnameE-Mail-AdresseHinweise und BemerkungenHinweise und Bemerkungen KONTAKT Netzwerk-Universitätsmedizin Unabhängige Treuhandstelle der Universitätsmedizin Greifswald c/o Institut für Community Medicine Ellernholzstr. 1-2 17475 Greifswald E-Mail: num@dzhk.de erstellt durch die Unabhänige Treuhandstelle Greifswald CommentsDieses Feld dient zur Validierung und sollte nicht verändert werden.
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